牙本質過敏的診斷和治療
Hien Ngo教授，新加坡 / 2012-12-13
牙本質過敏是指暴露的牙本質對溫度、化學性、觸覺或滲透性刺激產生的敏感性疼痛，并且不能用任何其他形式的牙齒缺損或病理學等原因來解釋(Addy & Urquart 1995)。這種牙本質過敏是較為常見的：1987年，Orchardson在對英國的一些患者進行調查時發現，有74%的人患有牙本質過敏。他還注意到，該疾病在20至25歲的人群中出現了一個較早的流行高峰期。然而，Addy (1992)報告了一個20至40歲的流行高峰期，Fisher (1992)報告了一個40至49歲的流行高峰期。容易發生過敏的牙齒常為尖牙和上頜前磨牙，其次為上頜第一磨牙。另據報道，牙周疾病患者的磨牙常常發生過敏。
有人指出，隨著人類壽命的延長，他們保留自己牙齒的時間也比以往任何時候都更長，因此發生過敏的幾率也將增加；但是，這一說法并未得到流行病學研究的支持。誠然，老年人中牙齦退縮和牙質缺失是較為常見的，但是老年人的牙本質由于硬化的次級牙本質的沉積而變得滲透性更差。盡管牙本質過敏并不是嚴重的牙科疾病，但是其會使患者出現不舒適和不愉快的感覺，并可能引起患者的行為學改變，比如刷牙時避開過敏牙齒，這反過來又會對口腔健康產生不良影響。
牙本質是一個滲透性組織，它包含一個由牙本質小管組成的密集網絡，后者是連接牙髓與外部環境的重要通路。在年輕人中，成牙本質細胞突起伸入牙本質小管（圖1），其余的空間充滿了細胞外液。牙本質過敏發生的一個前提條件是牙本質小管的開口（圖2）暴露在口腔環境中。
在正常情況下，牙本質是由牙釉質或牙骨質覆蓋的，受到磨損或侵蝕后，牙釉質或牙骨質會發生脫落。過度用力刷牙或根面平整術也會使牙本質暴露。對于牙周治療后牙本質暴露以及過敏高發的原因，人們可以將其解釋為牙齦退縮和過度的根面平整術。牙本質暴露的另一個原因是牙頸發育異常，即牙骨質和牙釉質在牙頸部沒有連接。然而，牙本質過敏往往是由于上述多個原因共同造成的。
通常人們認為，牙釉質是不滲透性組織；但是，一項對牙釉質微觀結構進行的研究表明，其含有晶體和棱鏡包圍的空間（圖3），正常情況下充滿了有機材料。在牙齒過度漂白所致的過敏中，這些有機填料被過氧化氫去除，使得內部的牙本質暴露于外部刺激環境下。到目前為止，學者們共提出了三種關于牙本質過敏的理論： 成牙本質細胞傳導理論
當成牙本質細胞突受到化學和機械性刺激時，會釋放神經遞質，神經遞質可以將這些信號傳遞至牙髓內的神經末梢。目前這些神經遞質尚未明確，因此，該理論的可靠性值得懷疑。
神經理論
神經末梢存在于牙本質小管中，因此，機械和化學性刺激可以直接觸發牙髓內的神經纖維。該理論是由Brannstrom及其同事聯合提出的，也是最受人推崇的一種理論。牙本質小管中充滿了液體，當牙本質表面發生溫度、物理和滲透壓改變時，內部的液體會受到影響，從而刺激壓力感受器，導致神經末梢放電。因此，可以通過盡量減少牙本質小管內液體的流動來治療牙本質過敏。牙本質過敏通常是由多個因素共同造成的。其中的一個重要因素是口腔衛生不良及其所致的牙根表面的牙菌斑積聚。滯留的斑塊可能導致玷污層去礦化，并使得牙本質小管開放。這些早期發生去礦化的區域要比周圍區域更加柔軟和容易發生變色（圖4）。
治療方案：
治療牙本質過敏的選擇方案大致可以分為使神經末梢脫敏以及填塞或覆蓋牙本質小管。這些選項的相關活性成分見表1。牙本質過敏的高發病率導致了數量驚人的、旨在緩解這一疾病臨床癥狀的產品的開發。目前，所有的治療方法均具有一定的療效；盡管如此，在向患者推薦治療方案時，牙科醫生應考慮患者的個體化要求，以實現最大限度的患者依從性。
神經脫敏
有大量證據表明，含有硝酸鉀的產品可以有效地控制牙本質過敏。Tarbet等人(1980; 1981; 1982)進行的良好的臨床試驗表明，每天使用含有5%的硝酸鉀的牙膏，可以有效地實現脫敏作用長達4周，此外，硝酸鉀不會誘導牙髓發生改變。有人認為，鉀(K+)離子可能通過干擾鈉離子（Na+）泵和使神經細胞壁去極化來阻斷神經沖動發生。
對于草酸鉀，人們假設，除了鉀離子發揮作用以外，牙本質小管里也會填充一些草酸鈣鹽，從而降低了牙本質的滲透性。
神經脫敏治療方法對于患者的療效最好，包括從一般輕微的患者到嚴重牙本質過敏的患者。由于可以將活性成分添加到牙膏里，患者除了日常的口腔護理外不需要進行其他額外的治療，因此通常具有較高的患者依從性。
當牙本質過敏較為嚴重或者呈局部化時，患者可能無法在患病部位刷牙。為了進行脫敏治療以及更好地進行清潔，需要在患病部位臨時覆蓋物理性屏障以進行保護，比如涂劑或薄玻璃聚體，這也是非常重要的。該治療方法也可以與含有硝酸鉀的產品聯合使用。
目前，人們也提倡使用一種牙本質粘接劑，它可以短期緩解過敏癥狀，但是牙本質粘接劑所提供的封閉效果，尤其是單瓶包裝的產品，不會持續很長時間。牙本質黏結劑不能暴露于口腔環境中，因此必須按照標簽上的指示使用。
含有CPP-ACP（酪蛋白磷酸多肽-非結晶型磷酸鈣）的產品，比如Tooth Mousse或MI Paste，也是很好的脫敏劑。這些產品可以直接用于患病部位，并立即發揮作用。其活性機制目前尚未闡明，但是有學者認為，CPP-ACP的蛋白質組成部分酪蛋白磷酸肽可能在暴露的牙本質表面形成了一個物理防護層。
堵塞牙本質小管
有證據支持在礦物質/鹽類下方列出的各種活性成分的使用效果。大多數含有這些成分的產品都是日常家庭使用的，因此患者依從性是臨床醫生需要注意的一個問題。使用甲醛或戊二醛時應慎重，因為這些都是很強的組織固定劑，治療牙本質過敏時應采用更安全的替代品。
牙本質過敏是一種常見的牙科疾病，可以通過多種的診所治療和居家產品成功地進行治療。當牙本質過敏的癥狀較輕微或為一般狀況時，可以使用含有硝酸鉀或草酸鉀等活性成分的牙膏進行治療。硝酸鉀、錫氟和氯化鍶等活性成分尤其適用于牙本質過敏的治療。只有當牙本質過敏的癥狀較為嚴重或局部患病時，才應去診所進行治療，以作為日常居家治療的補充。
編輯注：本文由葛蘭素史克公司的教育基金資助。
圖1：牙本質小管中的成牙本質細胞突（正常情況下，該細胞突被細胞外液包圍）。
圖2：只有當牙本質小管暴露于外部環境時，才會發生牙本質過敏。
圖3：牙釉質由晶體和棱鏡組成。箭頭指示處為棱鏡內部空間，通常是由有機材料封閉的。
圖4：由于不良的口腔衛生和飲食習慣而出現的早期去除礦物質的牙本質頸部。
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作用方式
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活性成分
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用法
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神經脫敏
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硝酸鉀 草酸鉀
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自行上藥，每日使用
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牙本質表面覆蓋
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玻璃聚體
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專業人員上藥
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牙本質粘接劑
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專業人員上藥
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氟化物涂劑
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專業人員上藥
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酪蛋白磷酸多肽-非結晶型磷酸鈣
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自行上藥，每日使用
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堵塞牙本質小管
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礦物質
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03
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